2019年8月14日18时5分左右，安徽首矿大昌金属材料有限公司霍邱300万吨/年钢铁建设项目施工工地发生一起高坠事故，造成1人死亡。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）有关法律法规，经霍邱县人民政府授权，由霍邱县应急局牵头，县纪委监委、总工会、公安局、住建局和开发区管委等单位参加的事故调查组。调查组按照“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则，通过勘察现场、调阅资料和调查询问，事故基本情况已经查清，现将调查有关情况报告如下：
1.项目建筑设计企业：安徽首矿大昌金属材料有限公司（以下简称“钢厂”）成立于2010年3月24日，注册投资的金额30亿元，法人代表：孙XX，地址：霍邱县经济开发区，营业期限为长期。2013年3月6日，安徽首矿大昌金属材料有限公司霍邱300万吨∕年钢铁项目通过国家发改委核准（发改产业〔2013〕467号）；2013年3月16日，取得编号建字第XXXX号建筑工程规划许可证；2019年1月15日，取得编号为1XXXX-SX-001的建筑工程项目施工许可证。2019年4月12日，钢厂在霍邱县市场监督管理局将企业名变更为“六安钢铁控股集团特钢有限公司”。
2.项目建设工程总包单位：中国二十二冶集团有限公司（以下简称“二十二冶”）成立于1997年4月1日，注册投资的金额27亿元，法人代表：张XX，地址：唐山丰润区幸福道16号，统一社会信用代码：76XXXX，营业期限为长期。具有冶金和建筑工程项目施工总承包特级资质，建筑业企业资质证书编号：D11303XXXX，有效期至2021年2月1日。安全生产许可证编号：（冀）JZ安许证字〔2007〕003XXX-14/20，有效期至2019年11月15日。2018年6月20日，二十二冶和钢厂签订了《安徽首矿大昌金属材料有限公司炼钢连铸工程项目施工总承包合同》，承包范围为2*150t炼钢连铸工程土建施工、钢结构制作安装、设备电仪安装、防腐保温等。2018年9月1日，二十二冶成立安徽首矿大昌炼钢连铸工程建设项目经理部，任命郝XX为项目经理，并授权其全权代表二十二冶履行该项目工程质量安全职责。
3.建设工程建设项目分包单位：安徽鑫昊建设有限公司（以下简称“鑫昊建设”）成立于2016年7月27日，注册投资的金额6166万元，法人代表：张XX，地址：合肥市滨湖新区徽州大道与扬子江路交口东南金融港中心XX幢XXXX，统一社会信用代码：91340100MA2MYBXXXX(1-1)，营业期限至2046年7月26日。具有建筑工程项目施工总承包叁级资质，建筑业企业资质证书编号：D334089XXX,有效期至2021年12月27日,安全生产许可证编号（皖）JZ安许证字〔2017〕003XXX-2-1,有效期至2020年1月20日。2019年1月5日，鑫昊建设和二十二冶签订了《建筑工程项目施工合同》，承包范围为安徽首矿大昌炼钢连铸2#连铸机设备基础工程。2018年10月18日，鑫昊建设成立首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部，刘XX被调整任命为项目经理，并授权其全权负责项目部生产经营活动。
4.建设项目工程监理单位：中冶南方武汉工程咨询管理有限公司（以下简称“中冶南方”）成立于1993年6月22日，注册投资的金额1000万元，法人代表：杨XX，地址：武昌区徐东路XXX号，营业期限至2024年11月10日，统一社会信用代码：05XXXXX。具有工程监理综合资质，工程监理资质证书编号：E14200XXXX-8/1，有效期限截止至2021年6月27日。2018年8月20日，中冶南方和钢厂签订了《300万吨钢铁项目工程监理三标段建设工程委托监理合同》，工程监理范围为300万吨钢铁项目焦化、炼钢、发电、变电站、煤气柜、制氧、综合管网等系统的续建和新建工程，2018年11月30日，徐XX被调整任命为300万吨钢铁项目工程监理三标段总负责人。
（二）事故有关另外的事项。事故发生地点位于钢厂炼钢连铸2#连铸机设备基础的高10.43米水平平台。按照钢厂和设计单位对三个月前施工完成的10.43米现浇混凝土平台预埋螺栓位置变更要求，2019年8月12日，二十二冶编制了《2#连铸平台整改实施工程的方案》（以下简称《方案》）报工程监理单位中冶南方审查同意后，组织对鑫昊建设实施工程人员进行了安全技术交底。从2019年8月12日开始，鑫昊建设实施工程人员利用白天按照《方案》采用人工水钻开孔的方式来进行预埋螺栓位置变更施工。现场采用施工工人挂带安全带、临边设柔性警戒线方式来进行安全防范，未临时增设刚性防护栏。
（一）事故发生经过：2019年8月14日18时左右，钢厂炼钢连铸2#连铸机设备基础10.43米平台上白天作业人员在陆续通过东侧楼梯到地表下班。鑫昊建设电焊工郑XX在收拾电线也准备下班时，看到鑫昊建设钻工郑XX（男，汉族，霍邱县高塘镇XXX村民，身份证号22XXXXX）还在平台边缘摆弄水钻，郑XX喊郑XX一起下班，郑XX说水钻钻头卡住了，等把钻头弄出来再走。于是郑XX就自己先下班走了，剩下郑XX一个人在继续拔水钻钻头。18时5分左右，郑XX在拔水钻钻头时，突然失手造成身体失稳，从10.43米平台上坠落到连铸二冷室三段6.43米水平工艺横梁，被横梁上的螺栓刺穿后背挂在上面。
（二）应急救援情况：事故发生后，正在召开班后会的钢厂炼钢事业部连铸作业人员听到人喊“有人掉下来”后。立即跑到现场，发现郑XX掉在横梁螺栓位置，连铸作业区现场负责人立即向钢厂事业部领导进行汇报，并组织人员施救同时落实施救物质，18时16分左右，钢厂应急施救物质和救护车到达现场。经过紧急营救，18时35分左右，伤者郑XX被救下并由救护车送往霍邱县第一人民医院抢救。19时40分到达霍邱县第一人民医院急诊科。20时10分，经抢救无效，郑XX被宣布死亡。
（一）直接原因：作业人员在拔水钻钻头时，突然失手造成身体失稳，从作业平台坠落至4米下横梁上，被横梁上的螺栓刺穿后背，是造成此起事故的的直接原因。
1.从业人员违章作业。作业人员在明显具有高坠风险的10.43米平台上拔水钻钻头时，没有按照“高挂低用”规定安全使用安全带，导致在身体突然失稳时，从作业平台坠落。这是造成此起事故发生的主要间接原因。
2.安全技术措施不到位。一是总包单位二十二冶虽然编制了《方案》，并报工程监理单位中冶南方审查同意，也组织了对分包单位鑫昊建设实施工程人员的安全技术交底，但对《方案》中“临边一定要采用刚性防护”安全技术措施跟踪落实不到位；二是分包单位鑫昊建设在明显具有高坠风险的10.43米平台孔洞边组织作业前，没有落实《方案》中“临边一定要采用刚性防护”安全技术措施要求，只要求作业人员佩戴安全带，且对从业人员佩戴安全带情况督促检查不到位。这是造成此起事故发生的另一个重要间接原因。
3.现场安全管理不到位。一是总包单位二十二冶疏于对分包单位鑫昊建设施工现场的安全检查，在分包单位组织10.43米平台预埋螺栓位置变更施工作业的3天时间内，没有检查发现发生意外事故的施工中存在安全风险隐患、违章作业行为等；二是分包单位鑫昊建设现场安全检查不到位，从业人员在明显具有高坠风险的10.43米平台孔洞边施工作业的近3天时间内，没有检查发现施工作业过程中存在的安全风险隐患、违章作业行为等；三是建设项目工程监理单位中冶南方对2#连铸机各层作业平台预留安装设备洞口均未按照《建筑施工高处作业安全技术规范》（JBJ80-2016）采取防坠落措施的问题失察，对发生意外事故的施工中存在违章作业行为未及时有效地发现并制止。这是造成此起事故发生的重要间接原因。
1.乔XX，安徽鑫昊建设有限公司首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部预埋件班组班长，负责预埋件班组工作组织。对发生意外事故的作业现场从业人员违章作业查纠不力，安全技术措施落实不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规定，对事故的发生负有直接领导责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》（原国家安全监管总局令第15号）第四十五条第一项的规定，对XXX处3000元的罚款。
2.化XX，安徽鑫昊建设有限公司首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部专职安全员，负责项目施工现场安全检查。对发生意外事故的作业现场从业人员违章作业查纠不力，安全技术措施落实不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，对化XX处5000元的罚款。
3.刘XX，安徽鑫昊建设有限公司首矿大昌炼钢连铸土建工程项目部项目经理，全权负责项目部生产经营活动，项目部安全生产第一责任人。对发生意外事故的作业现场从业人员违章作业、安全技术措施落实不到位问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故的发生负有重要领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对刘XX处上一年年收入百分之三十的罚款。
4.任XX，中国二十二冶集团有限公司安徽首矿大昌炼钢连铸工程建设项目经理部专职安全员，负责项目施工现场安全检查。对发生意外事故的作业现场从业人员违章作业查纠不力，安全技术措施落实不到位，其行为违反了《安全生产法》第二十二条第五项、第六项、第七项的规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产违背法律规定的行为行政处罚办法》第四十五条第一项的规定，对任XX处4000元的罚款。
5.郝XX，中国二十二冶集团有限公司安徽首矿大昌炼钢连铸工程建设项目经理部项目经理，全权负责项目生产经营活动，项目部安全生产第一责任人。对发生意外事故的作业现场从业人员违章作业、安全技术措施落实不到位问题失察，其行为违反了《安全生产法》第十八条第五项的规定，对事故的发生负有一定领导责任。依据《安全生产法》第九十二条第一项的规定，对郝XX处上一年年收入百分之三十的罚款。
6.中国二十二冶集团有限公司，项目建设工程总包单位。安全生产主体责任落实不到位，对建设工程分包单位施工现场安全技术措施落实不到位监管不力，现场安全管理不到位，其行为违反了《安全生产法》第四十六条第二款、第四十五条和第四十一条的规定，对事故的发生负有一定管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对中国二十二冶集团有限公司处二十万块钱的罚款。
7.安徽鑫昊建设有限公司，建设工程分包单位。安全生产主体责任落实不到位，安全技术措施落实和现场安全管理不到位，其行为违反了《安全生产法》第十七、第三十八条第一款、第四十一条的规定，对事故的发生负有重要管理责任。依据《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对安徽鑫昊建设有限公司处二十五万块钱的罚款。
8.中冶南方武汉工程咨询管理有限公司，建设项目工程监理单位，负责建设工程建设项目安全监理工作。对发生意外事故的危险作业安全技术措施监督落实不到位，未能及时有效地发现并制止施工全套工艺流程中存在的安全风险隐患、违章作业行为等，其行为违反了《建设工程安全生产》（国务院令第393号）第十四条第二款、第三款的规定，对事故的发生负有直接监理责任。依据《建设工程安全生产管理条例》第五十七条第四项和《安全生产法》第一百零九条第一项的规定，对中冶南方武汉工程咨询管理有限公司处二十万块钱的罚款。
该起事故的教训极为深刻。为防止类似事故再次发生，提出以下事故防范和整改措施：
一、高度重视从业人员教育培训。项目建设总包单位、监理单位要重点加强建设工程分包单位安全生产教育培训制度建立和落实情况监管，强化从业人员教育培训，实行统一的安全教育培训和考核，严把从业人员入口关，逐步的提升从业人员的安全操作技能和自我防护意识。
二、切实加强作业现场安全监管。项目建设总包单位、分包单位、监理单位要切实履行各自安全生产职责，强化安全生产人力资源保障，配足配强工程技术和现场安全管理人员，增强安全管理能力，承担起施工现场安全监督管理责任，强化现场安全管控，督促从业人员严格按照规章、规程作业，严防“三违”行为发生，严防生产安全事故的发生。
三、强化施工安全技术措施落实。项目建设总包单位、分包单位、监理单位要在落实施工安全技术措施上各负其责、认真负责，严格按照有关作业规程规定编制施工安全专项方案，依规定组织评审和审批，认真组织安全技术交底，严格执行安全技术措施落实验收制度，确保各项施工安全技术措施落实到位。
